FDA审批针对免疫功能低下实施加强针,我们要不要打加强针?

8月12日(周四),美国FDA将授权为免疫系统较弱的人接种第三剂辉瑞和 Moderna 的新冠疫苗,以加强他们在高度传染性的 Delta 变体传播时免受感染。

据知情人士透露,该机构将修改这两种疫苗的紧急使用授权,以允许相对较少的免疫功能低下的成年人获得额外的剂量。 这位知情人士说,该政策旨在帮助那些由于免疫系统较弱而可能无法从最初的两剂辉瑞或 Moderna 疫苗方案中获得足够保护的人。

根据美国CDC的数据,估计有700万成年人免疫功能低下人群,该人群包括实体器官移植受者、癌症患者和 HIV 感染者。FDA 的决定不允许向最初接种强生公司单剂量新冠疫苗注射的免疫功能低下的人提供额外剂量的疫苗,主要是因为卫生官员们认为很少有免疫功能低下的人接种了该疫苗。虽然美国联邦监管机构很快就批准了强生疫苗,但是CDC 长期以来一直建议免疫功能低下人群接种辉瑞或 Moderna 的新冠疫苗。

拜登政府官员和医学专家长期以来一直预计,包括免疫功能低下者和老年人在内的高危人群将需要额外剂量的新冠疫苗以保持免受感染。最近几周,联邦官员试图强调,对这些群体的额外剂量与向公众提供加强剂量不同。目前尚不清楚健康的成年人和青少年是否需要加强针接种。FDA 即将采取行动的消息传出之际,Delta 变体在美国推动了新冠病例的卷土重来,促使人们重新在室内戴口罩,并发布了一连串关于该病毒对未接种疫苗的人的危险的新警告。

卫生官员们非常担心这些“免疫功能低下”的人,FDA 一直在努力基本上围绕安全性进行评估,CDC 还在研究确保指南明确且适用于免疫功能低下的个体。此前卫生当局花了数月时间收集有关疫苗随时间推移的性能数据,以确定它们的保护作用持续多长时间。疫苗制造商正在对其原始疫苗和改良配方的额外剂量进行临床试验,以确定在必要时为更广泛的人群接种加强注射的最佳剂量和时间。美国CDC的疫苗顾问小组将于本周五开会,审查有关免疫系统较弱的人额外剂量的最新数据。预计该委员会将投票正式推荐这种做法,这是对 FDA 预期决定的重要认可,但没有人可以在审批前进行加强针注射。

乔治华盛顿大学的急诊医师和公共卫生教授 Leana Wen 表示,FDA 应该扩大所有三种疫苗的紧急使用授权,并制定允许额外剂量的广泛标准。“我理解为什么 FDA 在某种程度上可能会在没有确切证据的情况下对 1300 万人提出广泛的建议犹豫不决(指的是接受强生疫苗的美国人的数量) 但这就是为什么他们应该允许人们从他们的个别医生那里得到建议以获得加强剂量。……为什么我们不允许他们以不偷偷摸摸的方式这样做呢?”

有来自免疫功能低下参与者的临床试验的证据表明,接种三剂疫苗或新冠疫苗混打可以增强该组的抗体保护水平。周三,发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究发现,实体器官移植患者对第三次注射新冠疫苗的保护作用显著提高。这项试验的研究对象是120名器官移植患者,观察了第二针接种两个月后接种第三针的效果。第三针接种一个月后,55%的人获得了可提供显著保护的抗体水平。

CDC 疫苗小组在 7 月的会议上推迟发布关于额外剂量的建议,因为 FDA 尚未为此目的批准疫苗。一位 FDA 官员当时表示,该机构正在探索所有监管途径,如果数据显示收益大于风险,则可以提供更多的疫苗获取途径。

尽管缺乏联邦政府的批准,但一些医生建议某些患者,尤其是那些免疫功能低下的患者,仍然在寻求额外的疫苗剂次,一些医生甚至自己实施了加强接种。辉瑞公司的高管上个月就最终需要第三剂疫苗的问题向白宫和联邦卫生官员提出了建议,此前几天,辉瑞公司宣布计划在 8 月向 FDA 申请紧急授权。公开声明令拜登政府感到惊讶,拜登政府一直在淡化近期增加剂量的必要性,因为它努力说服足够多的美国人接受初步注射。

该公司引用了其正在进行的加强试验的早期数据,该数据表明第三剂可引起对早期病毒株的强烈抗体反应;辉瑞后来补充说,加强针对 Delta 变体产生了显著反应。辉瑞计划在 8 月 16 日之前向监管机构提交数据。

Moderna 在上周四(8月5日)公布的财报中称,其研发和生产的新冠疫苗第二剂注射六个月后有效性仍达93%。莫德纳在财报中称,该公司也在探索疫苗加强针的可能性。声明称,在第二阶段的人体试验中,其三种候选加强针对德尔塔等变异毒株均能产生“强劲的”抗体反应。该公司表示,加强剂的试验剂量为50微克,是目前剂量的一半。并表示,在冬季来临之前,注射第三剂疫苗作为加强剂可能是有必要的。

由于高传染性的新冠德尔塔变异毒株正成为越来越多国家的主流病毒,以色列已经开始为其最脆弱的人接种第三针,而德国和法国政府也表示他们打算很快这样做。

中国也很早之前就对加强针进行研究,8月11日,国药集团宣布旗下中国生物的新冠灭活疫苗已在国内完成18岁以上、3-17岁人群Ⅰ/Ⅱ期临床试验。结果显示,国药集团中国生物新冠灭活疫苗在3岁以上人群中接种3剂后,安全性与耐受性良好,并能够诱导较强的抗体反应。

安全性结果显示,Ⅰ/Ⅱ期临床试验中,18-59岁、60岁以上人群接种第3剂后,总不良反应发生率2剂次和3剂次间无显著性差异。最常见的局部不良反应为疼痛,其次为红斑、肿胀、瘙痒;全身不良反应发生率较低,与安慰剂组无统计学差异,常见的全身不良反应以发热、疲乏和腹泻为主,不良反应严重程度较轻,主要为1级反应为主,未见3级及以上反应。18岁以上人群接种第3剂后安全性良好。

Ⅰ/Ⅱ期临床试验中共有252例3-17岁受试者接种3剂次新冠疫苗,接种后不良反应主要为发热和接种部位疼痛,不良反应多为1级,未见严重不良反应。3-17岁人群接种第3剂后安全性和耐受性良好。

免疫原性研究数据显示,Ⅰ/Ⅱ期临床试验中18-59岁人群第2剂免后28天抗新冠中和抗体GMT为209.3;第3剂免后28天抗新冠中和抗体GMT为308.4。60岁以上人群第2剂免后28天中剂量组抗新冠中和抗体GMT为118.2;第3剂免后28天抗新冠中和抗体GMT为206.2。在18岁以上人群接种3剂新冠疫苗后免疫应数据优于接种2剂数据。

Ⅰ/Ⅱ临床试验将3-17岁人群分为13-17岁、6-12岁和3-5岁3个年龄组,2剂免后14天和3剂免后28天抗新冠中和抗体阳转率均为100%。13-17岁受试者中,第2剂与第3剂免后28天抗新冠中和抗体GMT分别为156.7和199.1。6-12岁受试者中,第2剂与第3剂免后28天抗新冠中和抗体GMT分别为168.6和184.8。3-5岁受试者中,第2剂与第3剂免后28天抗新冠中和抗体GMT分别为180.2和199.1。研究表明,3-17岁人群接种3剂新冠疫苗后28天抗新冠中和抗体阳转率均为100%,且疫苗后免疫应数据优于接种2剂数据。

康希诺生物首席科学官朱涛表示,其最新临床研究数据表明,初次接种克威莎六个月后,中和抗体水平下降约30%,但接种加强一针,体内中和抗体水平可显著提升,增加约八倍。200多名临床实验者的数据显示,与使用灭活疫苗作为第三剂加强针相比,在灭活疫苗第二次注射后的三到六个月后,使用康希诺疫苗作为第三针加强针,抗体水平出现显著提升。

《自然》在线报道则指出,尽管如此,有些科学家认为,此时注射新冠疫苗加强针并不合理,因为仍有大多数人还未接种疫苗。

世界卫生组织上周也呼吁至少在9月底之前暂停注射新冠疫苗加强针,以弥补贫困国家疫苗供应的不足。世卫组织在免疫战略咨询专家组 (SAGE) 以及新冠疫苗工作组的支持下,正在审查被列入紧急使用清单的新冠疫苗接种第一剂加强针的的必要性和时机的新证据。《声明》称,SAGE正在不断审查文献,并与疫苗制造商、研究界和成员国联系,以获取有关该问题的最完整、最新的数据。

《声明》认为,新冠疫苗如果要加强剂量,需要几个前提:一是随着时间的推移,疫苗对感染或疾病尤其是严重疾病的保护减弱(即免疫力减弱);二是对于需要关注的变异株(VOC)的保护作用减弱;三是目前推荐的新冠疫苗接种可能对一些风险人群的保护不足。除此之外,加强剂量的原因,可能因疫苗产品、流行病学背景、风险组和疫苗覆盖率而异。

那么问题来了,我们需要加强针吗?

从美国数据来看,新冠病例的增加,并不一定表明需要加强注射。因为在美国超过 99% 的病情严重到需要住院治疗新冠肺炎患者是未接种疫苗的人,”北德克萨斯首选健康合作伙伴的内科医师、达拉斯县医学会主席 Beth Kassanoff 博士说。 “如果我们看到大量的已经接种疫苗的人住院,那么这肯定需要加强针接种。”

休斯顿 UTHealth 麦戈文医学院传染病科主任 Luis Ostrosky 博士说,CDC 需要两个关键信息来推荐加强注射。

首先,CDC 需要“找到临界抗体水平与感染风险之间的相关性”数据。 “如果这是成立的,那么当您的抗体低于某个水平时,他们会推荐加强剂,但尚未确定。或者接种疫苗的人群中突破性感染的发生率以及加强剂实际上可以预防这种情况的证据。这是他们需要的两大类数据。”Ostrosky 说,在 CDC 或其他卫生官员可以肯定地说是否需要加强剂之前,需要对这两个主题进行更多的研究。

美国国家过敏症和传染病研究所所长安东尼·福奇此前表示,“鉴于目前所掌握的数据和信息,我们没必要为民众接种第三剂(新冠疫苗)”,“关于是否以及何时应当打加强针,现在正开展多项研究。”

谁更需要加强针?

目前健康专家仍在更多地了解疫苗和抗体反应的关系。一般认为,更多的抗体会提供更多的病毒防护力。 尽管有关加强剂量的数据表明,额外注射一次会增强一个人的抗体,但健康专家不知道这是否会转化为降低感染率。目前,健康专家确实知道免疫功能低下的人对新冠疫苗的反应不佳。 如果推荐加强剂量,这些人可能会排在第一位。

我现在可以打加强针吗?

如果疫苗制造商不生产针对变体的第三针,加强剂量很可能与人们最初接受的注射相同。但健康专家表示,人们应该不要担心加强剂量,因为目前的疫苗在预防严重疾病、住院和死亡方面仍然非常有效。

如果 FDA 在推荐加强剂量之前完全批准当前的新冠疫苗,这可能会给个人提供者更多的回旋余地进行加强注射。在某些情况下,您从医学上得出结论,可以在您的特定情况下使用某种药物,医生不能合法地开出加强针,因为它处于[紧急使用授权]之下。 EUA 条件非常非常严格。

还有很多未知数

目前,关于加强剂量及其影响还有很多未知。例如,健康专家不知道人们在第三次注射后会感受到什么样的副作用(它们会比最初系列中许多人报告的流感样症状更严重还是更轻?)接种加强剂仍将被视为已完全接种疫苗。

我们认为这可能是我们在某个时候需要做的。甚至可能在接下来的一两个月内,需要耐心等待,直到我们拥有科学和背后的数据,告诉我们我们正在做正确的事情。

参考资料:

Randomized Trial of a Third Dose of mRNA-1273 Vaccine in Transplant Recipients,August 11, 2021,DOI: 10.1056/NEJMc2111462

https://twitter.com/GHS/status/1422909878507552774

https://www.dallasnews.com/news/2021/08/10/how-will-you-know-when-you-need-a-covid-19-booster-shot/

https://www.nytimes.com/2021/08/09/opinion/covid-vaccine-booster-shot.html

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